Prótese Peniana
Indicações
As indicações de próteses penianas permaneceram
basicamente inalteradas nos últimos anos, mas foram acrescidas
algumas novas.
As causas básicas de seu uso são as disfunções
eréteis de origem orgânica, como as descritas abaixo:
• vasculopatias e doenças arterioescleróticas
difusas,
• diabete melito,
• cirurgias pélvicas ou perineais radicais,
• trauma pélvico,
• neuropatias,
• doença de Peyronie,
• priapismo seguido de disfunção,
• uso crônico de drogas que interferem na ereção,
• radioterapia pélvica,
• hipogonadismo secundário ou mesmo primário que
não responde a tratamento clínico,
• hepatopatias e insuficiência renal crônica.
As indicações de prótese peniana também
podem incluir pacientes que não se adaptem a programas de ereção
fármaco-induzida, bomba de vácuo ou outro método
minimamente invasivo. Pacientes com disfunção erétil
psicogênica que não respondam a qualquer método
de psicoterapia associada ou não ao uso de drogas vasoativas
também constituem outro grupo com indicação para
a prótese.
Nesses casos, é de importância fundamental que se proceda
a investigação e aconselhamento psicológico pré
e pós-operatório.
Tipos de Próteses
Rígidas - Já não são utilizadas.
Semi-rígidas
- Conta-se uma gama variada de próteses semi-rígidas de
diferentes fabricantes. Em geral, são compostas por uma camada
de silicone firme que reveste uma outra de silicone macio (gel), ambas
envolvendo uma cordoalha de prata ou aço inoxidável que
permite uma boa rigidez na ereção e dá ao implante
uma maleabilidade satisfatória.
São fornecidas em tamanhos e diâmetros variados. Há
também modelos compostos por segmentos proximais ou distais que
se encaixam aumentando-a, de acordo com a medida dos corpos cavernosos.
Com esses modelos necessita-se de somente um par de hastes para qualquer
tamanho de pênis, devendo-se apenas ajustar os diâmetros
e comprimentos.
|
As
grandes vantagens desse modelo são as seguintes:
- não requer a colocação de reservatório
no abdome inferior, o que encurta muito o tempo cirúrgico;
- possuem mecanismo de inflação e deflação
de fácil manuseio pelos pacientes;
- não necessita de conexões intra-operatórias.
A prótese Ambicor já é fornecida pelo fabricante
completamente montada e cheia.
De modo geral, essa prótese é satisfatória, pois
oferece ereção razoável e os pacientes aprendem
a manuseá-la com facilidade.
Próteses de três volumes - A A.M.S. e a Mentor fabricam
os modelos existentes no mercado.
A A.M.S. produz os cilindros da série CX: Ultrex CX; 700 CX e
700 CXM.
Em todos eles há uma camada de dácron entre duas camadas
de silicone, de modo a evitar deformação da prótese
e formação de aneurismas.
O cilindro 700 CX é o mais versátil e o mais utilizado.
O cilindro Ultrex apresenta como característica principal, além
da expansão do diâmetro - comum a todas as próteses
infláveis de três volumes -, uma expansão longitudinal
de dois ou três centímetros, o que produz crescimento linear
do pênis.
Na verdade, o cilindro CXM é mais fino, pois foi primariamente
desenvolvido para a população asiática. Apesar
de mais estreito, produz ereção bastante rígida,
sendo o mais indicado em pacientes com fibrose de corpo cavernoso quando
a opção for por uma prótese inflável.
Os modelos da Mentor são de bioflex, material muito durável,
resistente e menos propenso a formações aneurismáticas.
A prótese chama-se Titan. Contudo essa substância é
mais sensível a danos térmicos, exigindo que o eletrocautério
seja utilizado com cuidado.
Todos os modelos de próteses de três volumes têm
como característica comum a colocação da bomba
no escroto, um reservatório abdominal e a necessidade de certa
habilidade manual. Entretanto, são as que produzem ereções
mais semelhantes às naturais.
Um problema comum a essas próteses é um certo grau de
auto-inflação que pode ocorrer após exercícios
físicos, o que exige que o indivíduo esvazie periodicamente
a prótese. Uma forma de minimizar esse problema é tomar
o cuidado de manter o reservatório cheio nas primeiras semanas
do pós-operatório para que a cápsula fibrosa que
se forma ao redor dele seja ampla. |
Técnicas
Cirúrgicas
Pré-Operatório
O uso de antibióticos profiláticos está bem estabelecido.
Devem ser administrados pelo menos duas horas antes da intervenção.
Recomenda-se o uso de um aminoglicosídeo associado a uma cefalosporina
ou à vancomicina. Alternativamente, pode-se usar uma quinilona.
Para tomar essa decisão, o cirurgião deve conhecer as
particularidades da população bacteriana do seu centro
médico.
A tricotomia deve ser feita imediatamente antes da cirurgia e a anti-sepsia
local deve ser rigorosa, com o uso de soluções de povidine
ou de clorexidina durante cinco minutos. No decorrer da intervenção,
é recomendável irrigar a ferida operatória com
solução de antibióticos, geralmente aminoglicosídeos.
Anestesia
A anestesia é por bloqueio peridural ou raquianestesia. Em casos
especiais, pode ser indicada a anestesia geral.
Técnica do Implante
De modo geral, é utilizado um cateter uretral, o que facilita
a identificação da uretra e previne a retenção
urinária pós-operatória, embora isto não
seja obrigatório.
Prótese Semi Rígida
- Vias de Acesso
Via Penoescrotal - É a via mais utilizada pela
maioria dos cirurgiões. O cateter de Foley, colocado imediatamente
antes da operação, pode ser retirado imediatamente ou
mantido.
Para prevenir o edema e o desconforto local podem ser utilizados bolsas
de gelo e/ou anti-inflamatórios.
A alta hospitalar pode ser imediata ou no dia seguinte, dependendo das
condições do paciente e da anestesia utilizada. O paciente,
no entanto deve ser revisto no máximo em 48 horas.
Via de Acesso Subcoronal e Perineal - Essas vias são
menos utilizadas na atualidade.
Técnica - Próteses Infláveis
De modo geral, os cuidados pré, trans e pós-operatórios
são idênticos aos indicados nas próteses semi-rígidas.
Vias de Acesso - Para inserção de uma
prótese inflável, as vias de acesso mais utilizadas são
a penoescrotal (associada ou não a uma incisão abdominal)
e a infrapúbica.
Quando possível, inicia-se o funcionamento da prótese
na primeira semana pós-operatória. Deve ser repetido três
ou quatro vezes nas primeiras quatro semanas para evitar a formação
de aderências e testar o mecanismo.
Após a quarta semana, o paciente é instruído no
funcionamento da prótese e liberado para utilização
após seis semanas.
Recomenda-se ao cirurgião que antes de proceder ao implante de
qualquer prótese inflável leia cuidadosamente o manual
fornecido pelo fabricante.
Seleção
de Pacientes/Orientações Pré-Operatórias
O êxito do implante de uma prótese peniana está
diretamente relacionado aos seguintes aspectos:
- auto-estima do paciente,
- satisfação pessoal do paciente e da parceira,
- técnica operatória correta,
- cuidados do pré e pós-operatórios.
Os cuidados sobre o diagnóstico e o tratamento das complicações
dos implantes é fundamento indispensável ao médico
que se propõe a colocar uma prótese peniana.
Para prevenir tais complicações, deve-se programar adequadamente
a intervenção, sem omitir informações ao
paciente e à sua parceira. }
Nesta programação, deve-se informar ao paciente os
seguintes itens:
- Tipo de prótese a ser implantada: deve-se
apresentar ao paciente os diversos tipos de prótese existentes,
suas características, vantagens e desvantagens de cada uma. A
decisão da prótese a ser empregada deve ser compartilhada
entre o médico e seu paciente.
- Perda de sensibilidade na glande: alguns pacientes
relatam a diminuição da sensibilidade na glande depois
do implante. Embora isso não altere a função sexual,
o paciente deve ser alertado para tal possibilidade.
- Diminuição do tamanho e volume do pênis:
ocasionalmente, alguns pacientes reclamam da diminuição
do tamanho e/ou do volume do pênis. É conveniente informar
ao paciente que há pequenas diferenças de comprimento
e espessura entre a ereção fisiológica e a ereção
obtida com a prótese.
- Insatisfação do paciente: não
se devem criar falsas expectativas. A prótese restabelece apenas
a rigidez peniana e resolve única e exclusivamente a dificuldade
de penetração. Alterações da libido, orgasmo
ou relacionamento do casal merecem outra abordagem, como psicoterapia
associada ou não ao implante.
- Insatisfação da parceira: é
importante também esclarecer à parceira do paciente a
indicação e os resultados esperados com o implante, não
criando outras expectativas a não ser a resolução
do problema da ereção.
- Avaliação do trato urinário baixo: afecções
da bexiga, próstata e uretra devem ser cuidadosamente avaliadas
e tratadas antes da execução do implante.
Complicações
-Hematomas: a hemostasia deve ser rigorosa para evitar
hematomas que podem dificultar a cicatrização e favorecer
infecções.
Os hematomas, ás vezes, necessitam de drenagem, o que passa a
exigir uso de antibióticos por mais tempo.
- Perfuração da albugínea do corpo cavernoso:
é mais frequente em casos de fibrose dos corpos cavernosos, mas
podem ocorrer inesperadamente em qualquer intervenção.
O tratamento das perfurações deve ser individualizado.
Se ocorrer no septo intercavernoso, geralmente não é necessário
repará-la, mas deve-se tomar cuidado para que os dois cilindros
não ocupem o mesmo corpo cavernoso.
A perfuração do corpo cavernoso na região crural
é a mais frequente e obriga, na maioria das vezes, a abordagem
desse corpo por via perineal para reparo do defeito. É necessário,
às vezes, confeccionar uma luva de dácron, revestindo
internamente o corpo cavernoso, suturando esta malha no local para propiciar
maior resistência a esse corpo e impedir a migração
posterior da prótese.
Outra alternativa é não continuar o implante no corpo
cavernoso lesado.
Se a perfuração ocorrer no corpo cavernoso distal, o que
é menos frequente, pode-se implantar uma haste do mesmo tamanho
da contralateral, e aguardar um periodo de seis a oito semanas para
cicatrização ou abandonar o implante desse lado. De modo
geral, os problemas de perfuração são menos graves
nas próteses infláveis porque o tubo de conexão
dos cilindros à bomba fixa a prótese no local.
- Lesão da uretra: a lesão perioperatória
da uretra é uma complicação grave, e seu tratamento
deve ser individualizado. Em geral, não se coloca o cilindro
no corpo cavernoso lesado, sendo sempre deixado um cateter de Foley
por um mínimo de sete dias.
- Retenção urinária: a retenção
urinária pode ocorrer precoce ou tardiamente. Se houver necessidade
de deixar a sonda de demora, deve ser fixada a sonda ao abdome e lubrificar
o meato com cremes para evitar úlceras. A sonda deve ser fina,
com calibre de 16 Fr no máximo.
- Erros de tamanho dos cilindros ou hastes: a imensa
maioria dos problemas mecânicos associados com as próteses
é devida a escolha errônea do tamanho das hastes ou cilindros.
Tais erros são ocasionados por dilatação inadequada
dos corpos cavernosos ou medida errada desse tamanho.
Se a prótese for muito longa, pode acarretar importante dor local
ou curvatura dorsal do pênis ou mesmo falta de fixação
correta na posição ereta, além de isquemia. Nesses
casos, recomenda-se a retirada da prótese e sua substituição
por outra de tamanho adequado.
Ocasionalmente uma das hastes ou cilindros pode se extruir através
da glande ou da uretra. Nesse caso, será necessário retirar
a haste em questão, proceder ao reparo cirúrgico da lesão
e cateterizar a uretra por pelo menos sete dias.
Um novo implante só pode ser programado pelo menos seis meses
após.
Se a prótese estiver muito curta, em apenas um dos corpos cavernosos
ou em ambos, a deformidade resultante será a flexão ou
queda ventral da glande, que ficou conhecida como deformidade em SST.
Essa complicação impede ou dificulta a penetração
e pode ser resolvida com a troca da prótese ou com a colocação
de uma sutura com fio inabsorvível e a túnica albugínea
dorsal do pênis, tracionando a glande de volta à sua posição
original. Essa deformidade também pode ser devida a dilatação
inadequada dos corpos cavernosos quando existe fibrose distal.
- Fibrose: como complicação cirúrgica,
ocorre após a retirada da prótese, principalmente após
infecção dos corpos cavernosos, dificultando a colocação
de nova prótese. A reoperação exige extensa excisão
do tecido cicatricial e, às vezes, reconstrução
da albugínea com material sintético.
- Insatisfação com a espessura, tamanho e rigidez
do pênis: o paciente deve ser orientado no pré-operatório
sobre o fato de que a prótese reproduz uma ereção
semelhante, mas não igual à fisiológica. Variações
de comprimento e espessura são normais. A compressão da
glande contra o púbis é um bom teste para avaliarmos a
rigidez. Também é importante a escolha adequada do diâmetro
das próteses. Pênis excessivamente longos implantados com
próteses finas resultam em ereções deficientes.
Outras vezes, o implante de próteses muito grossas dificulta
a rafia dos corpos cavernosos e produz dor. Em alguns casos é
necessária a utilização de prótese inflável
para produzir uma ereção adequada.
- Dor persistente: dor persistente após dois
meses pode ser devida a infecção subclínica ou
a tamanho da prótese. Pacientes com neuropatia, especialmente
diabéticos, às vezes experimentam dor mais intensa e prolongada
do que os não-neuropatas. Quando a dor não é devida
a infecção, pode ser controlada com o uso de analgésicos,
e geralmente a prótese pode ser mantida.
- Edema prolongado e balanite: às vezes ocorre edema prolongado
após inserção de prótese. Se houver prepúcio
muito longo, poderá ser necessária uma circuncisão.
- Infecção: é a principal e a
mais temida complicação, pois muitas vezes obriga à
retirada da prótese, leva à fibrose dos corpos cavernosos
e torna muito difícil uma nova cirurgia. O novo implante terá
maior risco de infecção em relação ao anterior.
A incidência de infecção é estimada em torno
de 2% para próteses semi-rígidas, mas em nenhum caso deve
ultrapassar 3%. Náo há consenso se os pacientes diabéticos
ou renais crônicos têm risco maior de infecção,
mas quando ela ocorre seu tratamento é mais difícil.
Infecções superficiais normalmente respondem a tratamento
conservador com antibióticos e eventual drenagem.
Infecções profundas requerem a retirada da prótese
com ou sem lavagem e irrigação dos corpos cavernosos.
Um novo implante pode ser feito somente após alguns meses.
Quase sempre será necessária uma prótese maior
e mais curta devido a fibrose. Alternativamente, pode-se tentar uma
cirurgia de resgate imediato, reimplantando-se uma nova prótese
após a retirada do implante infectado, identificação
do germe, tratamento com antibióticos específicos e irrigação
dos corpos cavernosos. É importante nesses casos a troca dos
campos e do material cirúrgico antes do novo implante.
Tal procedimento geralmente não é recomendado quando há
erosão da prótese para o exterior ou condições
associadas, como diabete descompensado ou sépsis sistêmica.
- Defeitos mecânicos das próteses: ruptura
da cordoalha metálica das próteses semi-rígidas
é uma complicação pouco frequente, e quando ocorre
implica em substituição da haste. Perda de líquido
pelas conexões e mau funcionamento da bomba das próteses
infláveis obrigam à troca do componente defeituoso ou
de toda a prótese.
Conclusões
O uso de próteses penianas permanece como uma das boas alternativas
para o tratamento da disfunção erétil, não
obstante os grandes avanços obtidos no diagnóstico e no
tratamento desta afecção.
É uma intervenção cirúrgica e como tal deve
ser encarada, especialmente porque envolve mais do que uma pessoa na
avaliação dos seus resultados, e como todo procedimento
cirúrgico não está isenta de riscos e complicações
independentes da vontade e cuidados da equipe médica e do paciente.
|
